Prontuário de HOF: 7 itens que não podem faltar

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Um profissional da Harmonização Orofacial só consegue tomar as decisões certas se tiver todas as informações do seu paciente, ou seja, um prontuário de HOF. É nele que está o histórico do paciente e dados importantes que devem ser utilizados para o tratamento.

Só para exemplificar, quando ocorre uma intercorrência, como um hematoma, após a aplicação de um preenchimento facial, é necessário indicar algum medicamento para o paciente. Mas para isso, o profissional de HOF precisa saber se ele tem alergia a alguma substância da composição dos fármacos que geralmente são indicados para essa situação.

E você só terá acesso a essa informação se tiver um prontuário de HOF completo. Sem esse documento, você pode correr o risco de prejudicar a saúde do seu paciente. Além de perder um cliente, pode sofrer com processos judiciais.

E não importa em que momento profissional você esteja, iniciante ou experiente, um processo é extremamente prejudicial para sua reputação.

Manter um prontuário completo também é uma obrigação do profissional de HOF. Conforme o Art. 17, Capítulo VII – Dos Documentos Odontológicos, do Código de Ética Odontológica:

“É obrigatória a elaboração e a manutenção de forma legível e atualizada de prontuário e a sua conservação em arquivo próprio seja de forma física ou digital.”

Por isso, reunimos 7 itens que todo prontuário de HOF deve ter, para você não ter esse tipo de dor de cabeça.

Continue lendo para ver quais são!

1- Cadastro do Paciente

O cadastro do paciente envolve todos os dados pessoais do paciente, como RG, CPF, data de nascimento, contatos de emergência, entre outros. Essas informações são utilizadas para a confecção de receitas, atestados e contratos referentes aos tratamentos. Por isso, é importante que o paciente informe o máximo de dados possível.

Preencher o cadastro não é apenas uma necessidade do profissional de HOF, mas também uma obrigação do odontologista, como dissemos anteriormente. São informações importantes para a identificação do paciente e validação do contrato.

Caso você não saiba, o dentista é apenas um dos profissionais que podem realizar procedimentos da Harmonização Orofacial. Clique aqui para conhecer todos elas.

2- Anamnese

A anamnese é um documento que contém informações específicas sobre o paciente. Há questões relacionadas à saúde, rotina, alimentação, procedimentos e cirurgias já realizados. Mas não se engane ao pensar que só existe um tipo de anamnese, há vários modelos para utilizar em momentos e procedimentos diferentes.

A mais utilizada é a básica, porque mostra o histórico de saúde geral do paciente que são relevantes para o tratamento. Por exemplo, se ele apresenta problemas cardíacos, renais, respiratórios ou articulares. Além disso, consta a queixa principal do paciente, o que fez ele procurar pelo procedimento de Harmonização Orofacial. Isso é um detalhe muito importante que você não pode esquecer quando estiver planejando o tratamento. As expectativas sempre devem estar alinhadas!

Contudo, apenas essa anamnese não é o suficiente para cobrir a diversidade de protocolos. É necessário acrescentar outras perguntas relacionadas a outros tipos de doença e biotipo cutâneo, por exemplo. Aliás, para o prontuário de HOF ficar ainda mais completo, você deve acrescentar no questionário informações sobre o Coronavírus.

É fundamental saber se o paciente entrou em contato com alguém contaminado, se ele mesmo está doente, se já esteve ou se apresentou sintomas suspeitos da doença. Nós criamos um artigo que fala mais sobre como evitar a contaminação da Covid-19 nos atendimentos. Clique aqui para ler.

3- Diagnóstico

Após recolher todas as informações do paciente e analisar a anamnese, é hora de partir para o diagnóstico.

De acordo com a Edição 156, do jornal do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo (CROSP), algumas informações importantes devem constar no diagnóstico e no planejamento. Entre elas estão os objetivos, riscos e alternativas de tratamento, assim como a assinatura do paciente autorizando a execução do procedimento.

Portanto, o profissional de Harmonização deve oferecer ao paciente todas as opções de tratamento possíveis para aquela queixa. Aliás, ele também deve incluir aquelas que ele não está apto a realizar.

4- Exames Complementares

Para diversos procedimentos, os exames complementares podem ser bastante úteis! Então, caso o paciente tenha alguma comorbidade, pode ser necessário verificar sua saúde com exames de sangue antes, por exemplo. Ou ainda com imagens tomográficas ou radiográficas, tudo vai depender do procedimento e da condição clínica do paciente.

Assim sendo, esses exames devem estar no prontuário de HOF do paciente. Segundo aquela mesma edição do jornal do CROSP citado anteriormente, os exames originais podem ficar sob a posse do paciente, caso tenha arcado com os custos. Contudo, é direito do profissional obter cópias para anexar na ficha clínica.

5- Atestados e Receitas

Quanto mais informações você tiver, melhor, certo? Em vista disso, é importante guardar cópias dos atestados e receitas que são entregues ao paciente. Então, sempre é bom lembrar que esses documentos devem ser escritos de forma legível ou, melhor ainda, de forma digital.

No atestado, é preciso informar o que levou o paciente a precisá-lo, assim como as consequências do procedimento que realizou, descrevendo da forma mais específica possível. Além disso, deve constar a identificação do profissional e o número no Conselho nesse documento.

Quanto às receitas que são dadas aos pacientes, você deve guardar as cópias as junto ao prontuário de HOF também. Além disso, devem ser feitas no papel de receituário e de acordo com as normas legais da Lei nº 5.991/73 e do Decreto-lei 793/93.

6- Termo de Consentimento e Autorização

Conforme a Resolução CFO-118/2012, é uma obrigação do profissional se proteger ética e civilmente, além de ser um dever para com o paciente, como diz o Código de Defesa do Consumidor.

O termo de consentimento serve para evitar possíveis problemas futuros entre o profissional e o paciente. É um termo jurídico para validar a execução de um determinado procedimento de harmonização, sob o consentimento do paciente. Nele, não é necessário conter termos técnicos, mas caso tenham, deve existir uma explicação compreensível para o paciente. Afinal, o intuito é esclarecer todas as informações necessárias do tratamento.

Segundo a Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (APCD), o paciente pode negar o atendimento e o tratamento. Nesse caso, cabe ao profissional explicar todos os riscos dessa decisão no termo de consentimento.

Caso o paciente seja menor de idade, o que não é indicado, conforme citamos neste artigo, é preciso ter uma autorização do responsável legal. Tanto o termo de consentimento quanto a autorização precisam estar devidamente assinadas antes do procedimento ser executado.

7- Contrato e Termo de confidencialidade

Bom, o contrato é um documento que deveria existir em toda negociação. Portanto, deve ser realizado em todos os procedimentos de Harmonização Facial, contendo a identificação do paciente, dados da anamnese, plano do tratamento, possíveis riscos e o valor, assim como o objetivo do tratamento.

Já o termo de confidencialidade serve para manter todas as informações privadas do paciente. No Código de Ética de Odontologia, você encontra no Capítulo II, como direito fundamental do cirurgião-dentista: “guardar sigilo a respeito das informações adquiridas no desempenho de suas funções. O Capítulo III também diz que é dever do profissional “resguardar o sigilo profissional”, ou seja, é tanto um dever quanto um direito manter em sigilo as informações dos pacientes.

Leia também: Segurança Jurídica na Odontologia: como consegui-la?

Informações no Prontuário de HOF

Para tomar as melhores decisões para o tratamento do seu paciente, você precisa ter todas as informações no prontuário de HOF. Você terá embasamento para indicar ou censurar medicamentos e recomendar o procedimento ideal para a necessidade do paciente.

Além de ter as informações certas, você precisa armazená-las corretamente para que elas não se percam ou se misturem entre a papelada de outros pacientes. Isso pode causar muitos problemas para seu paciente e para você!

Uma forma eficaz de guardar todos esses documentos é armazená-los na nuvem, assim você tem acesso a todos os dados que precisa, de forma organizada, a hora que precisar.

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